Borstcentrum Midden West-Vlaanderen

Heelkunde

Borstreconstructie

Wat is borstreconstructie?

Borstreconstructie bestaat uit het reconstrueren van een nieuwe borststructuur op de plaats waar de borst werd verwijderd tijdens een mastectomie.
Reconstructie kan gebeuren op het ogenblik van de mastectomie of op een later ogenblik, tijdens een nieuwe chirurgische ingreep.

Om de borst te reconstrueren kunnen synthetische implantaten worden gebruikt, maar ook eigen lichaamsweefsels van de patiënt. Onder het begrip reconstructie vallen ook de reconstructie van de tepel en de tepelhof, al kan een borstreconstructie ook zonder gebeuren.

Niet alle vrouwen die een mastectomie hebben ondergaan, kiezen voor een reconstructie. Velen opteren voor het dragen van een uitwendige borstprothese.

Er zijn verschillende technieken om een nieuwe borst, tepel en tepelhof te creëren. Soms worden er veranderingen aan de andere borst aangebracht om de symmetrie tussen beide borsten te verbeteren.
Het is van groot belang om realistische verwachtingen te koesteren omtrent het te bereiken resultaat. Voorafgaande gesprekken met de plastisch chirurg moeten helpen dit realistisch beeld te verkrijgen. De nieuwe borst kan er natuurlijk uitzien en normaal aanvoelen voor iemand anders, maar voor de patiënt kan de nieuwe borst helemaal anders aanvoelen dan vroeger.

Uitwendige borstprotheses

Vele vrouwen wensen geen reconstructie te laten uitvoeren en kiezen voor het dragen van een uitwendige prothese.

Protheses zijn beschikbaar in verschillende maten, vormen, kleuren én prijzen. Sommige zijn ontworpen om te passen in een speciale bh. Andere kunnen bevestigd worden aan de borstkas met behulp van een speciale kleefstof.

Reconstructie met synthetische implantaten

Foto: synthetische implantaten

Synthetische inwendige implantaten zijn traanvormige zakjes gevuld met siliconen of een zoutoplossing. Ze worden onder de huid of onder de borstspier geplaatst. Om de vorming van littekenweefsel rond het implantaat tegen te gaan, wordt het implantaat best onder een spier geplaatst in plaats van onmiddellijk onder de huid.

Na een borstamputatie wordt dan een prothese achtergelaten in plaats van het verwijderdeborstklierweefsel (=onmiddellijke reconstructie met implantaten)

In het geval van een laattijdige reconstructie (=de reconstructie wordt maar uitgevoerd enige tijd na de borstamputatie) kunnen kleine implantaten soms aangebracht worden zonder dat de huid en de spieren van de borstkaswand overmatig moeten worden uitgerokken. Om grotere implantaten te kunnen aanbrengen, is het vaak nodig eerst de weefsels uit te rekken. Dit wordt dan gedaan d.m.v. een zgn. tijdelijke expander. De tijdelijke expander is een bijvulbare (met fysiologisch water) prothese met een silicone-wand voorzien van een klepje die wordt ingeplant op de plaats waar de gereconstrueerde borst zal moeten komen.
Tijdens de inplanting wordt een kleine hoeveelheid fysiologisch water in de prothese geïnjecteerd. De patiënt moet nadien op regelmatige tijdstippen (b.v. elke week) terugkeren naar de chirurg om meer fysiologisch water in de expander te laten injecteren. Na drie tot zes maanden zullen de overliggende huid en de spieren voldoende gerokken zijn om de tijdelijke expander te verwijderen en het definitief implantaat (met silicone of fysiologisch watervulling) te plaatsen.

Deze oplossing heeft de volgende mogelijke nadelen:

  • Kapselvorming rond het implantaat (littekenzakje dat zich rond het implantaat vormt en mogelijk kan verharden en verkalken).
  • Infectie van het imlantaat (het implantaat dient dan te worden verwijderd).
  • Perforatie van het implantaat doorheen de huid (zeker mogelijk wanneer met een expander de huid dient te worden uitgerokken)
  • Lekkage van het implantaat

Deze complicaties kunnen ten allen tijde na de reconstructie voorkomen en de kans is groter na bestraling van de borst (tot 20%).
De tepel en areola zullen dan bij latere ingrepen (onder lokale verdoving) worden gereconstrueerd.
De meeste patiënten ervaren vrij veel pijn (door het optillen van de borstspier om de prothese hieronder te kunnen aanbrengen) de eerste 24 tot 72 uur na de ingreep. De borst is dan gezwollen en zeer gevoelig.

Reconstructie met lichaamseigen weefsel

Borstreconstructie kan ook gebeuren met huid en vet uit een ander gedeelte van het lichaam.

Positieve punten van deze techniek zijn:

  • Het resulteert meestal in de natuurlijkst uitziende en aanvoelende reconstructies.
  • Er worden geen lichaamsvreemde voorwerpen in het lichaam gebracht.
  • De tepel kan op het ogenblik van de reconstructie worden gecreëerd (of tijdens een volgende ingreep).
  • Laattijdige complicaties zijn quasi uitgesloten

Negatieve punten van deze techniek zijn:

  • Tijdens de transpositie (=plaatsverandering) van het weefsel, is het niet denkbeeldig dat er schade ontstaat aan de bloedvoorziening ervan, wat verantwoordelijk kan zijn voor het afsterven van de weefsels na de transpositie.
    Als dat gebeurt zal de nieuwe borst weer moeten worden verwijderd. Voor de patiënt is een dergelijke ervaring psychisch uitermate pijnlijk. Anderzijds is het zo dat deze complicatie zich bijna uitsluitend voordoet in de onmiddellijke periode na de ingreep. Quasi steeds is de mislukkingskans nihil als de patiënt het ziekenhuis verlaat (d.i. na één week)
  • Na de reconstructie lijdt de patiënt pijn zowel op de plaats waar het weefsel werd verwijderd als op de plaats van de nieuwe borst.
  • Bij verwijdering van spieren kan bovendien pijn en verzwakking ontstaan op de plaats waar de spieren werden verwijderd.

Er zijn verschillende types van flappen:

  • LD flap
  • TRAM flap
  • DIEP flap
  • SIEA flap
  • S-GAP flap
  • TMG flap

LD Flap

De "LD flap" gebruikt de "musculus Latissimus Dorsi" (een spier gesitueerd in de bovenste helft van de rug) om een nieuwe borst te reconstrueren. Deze spier wordt dan naar voren gedraaid om meestal eveneens een prothese te bedekken en deze prothese te beschermen voor haar mogelijke nadelen. Soms volstaat enkel huid en spier om volumesymmetrie te verkrijgen en moet geen prothese worden gebruikt maar meestal heeft de spier geen voldoende volume om een symmetrisch resultaat te verzorgen. Samen met de spier kan eveneens huid en vet worden verplaatst om het tekort aan huid t.h.v. de borstregio op te vullen.
Er wordt een insnijding gemaakt onder het schouderblad en er is dus eek een litteken op de rug na de ingreep.

Deze ingreep duurt 2 tot 3 uur.

TRAM Flap

De "TRAM flap" gebruikt één van de rechte buikspieren. Deze lopen in verticale richting van het borstbeen tot het schaambeen. De spier wordt, samen met vetweefsel en huid (in de vorm van een ellips tussen navel en schaambeen) naar de borst opgetrokken en in een borstvorm gemodelleerd. In dit geval spreken we van een "gesteelde TRAM flap" omdat het weefsel "gesteeld" blijft aan het lichaam en zijn bloedvoorziening (en dus overleving) betrekt via deze rechte buikspier.

Als nadeel noteren we een bloedvoorziening van mindere kwaliteit waardoor soms delen van de flap afsterven (huid- en vetnecrose tot 20%) en het feit dat één rechte buikspier wordt opgeofferd. Hierdoor kunnen zwakte van de buikwand en soms breuken optreden. Bijna steeds is de mogelijke activiteit van de patiënt na de ingreep verminderd.

De operatie duurt 3 tot 5 uur.

Vrije Flap

Een gedeelte van een spier, vet en huid wordt van een ander lichaamsdeel volledig losgemaakt ("vrij" van het lichaam) en met een aan- en een afvoerend bloedvat getransponeerd (verplaatst) naar de borst. Dat andere lichaamsdeel kan bijvoorbeeld de buik (vrije TRAM) zijn of een bil (vrije GAP).

Omdat de bloedtoevoer en -afvoer hier moet worden doorgesneden en worden hersteld op de plaats waar het weefsel wordt ingeplant, moet deze ingreep gebeuren door een plastisch chirurg die gespecialiseerd is in micro-chirurgie. Een nadeel is nog steeds dat een hoeveelheid (alhoewel kleiner dan in de gesteelde TRAM-flap) spierweefsel wordt opgeofferd.
Een verdere ontwikkeling bestaat uit het transponeren van enkel huid en vet met zijn aan- en afvoerend bloedvat. Dit kan eveneens gebeuren van de buik- (vrije DIEP of vrije SIEA) of bilstreek (vrije s-GAP). Deze laatste ingrepen offeren geen spierweefsel op en kunnen dus de mobiliteit van het lichaam niet beïnvloeden. Hierdoor recupereren de patiënten snel en volledig. De moeilijkheid van de ingreep bestaat uit de vrij secure dissectie van de bloedvaten uit het spierweefsel of uit het omgevende vetweefsel en heeft een mislukkingspercentage van ongeveer 2%. Deze laatste spiersparende eigen weefsel reconstructies zijn in onze diensten de meest uitgevoerde ingrepen.

De ingreep duurt 6 uur.

Het grote voordeel schuilt in de stabiliteit van de reconstructie. Wanneer de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen (één week na de ingreep) zullen haast geen complicaties meer optreden.


Resultaat één jaar na volledige reconstructie (DIEP flap) van de linker borst (onmiddellijke reconstructie na huidsparende borstamputatie)


Resultaat één jaar na volledige reconstructie (SIEA flap) van de rechter borst (onmiddellijke reconstructie na huidsparende borstamputatie)


Resultaat 6 maanden na volledige reconstructie (DIEP flap) van de linker borst (onmiddellijke reconstructie na huidsparende borstamputatie)


Resultaat één jaar na volledige reconstructie (DIEP flap) van de rechter borst (laattijdige reconstructie)


Resultaat zes maanden na volledige reconstructie (s-GAP flap) van de rechter borst (laattijdige reconstructie)

Reconstructie van de tepel en de areola (tepelhof)

Tepel en tepelhofreconstructie gebeurt 3 tot 6 maanden na de eerste reconstructie. Deze periode is noodzakelijk om de borst een definitieve vorm en plaats te laten innemen en om de juiste positie van de nieuwe tepel te bepalen. Voor de reconstructie van tepel en tepelhof wordt niet langer weefsel ontnomen op andere plaatsen van het lichaam.
De tepel wordt meestal gereconstrueerd met twee of drie kleine flapjes afkomstig van de huid van de flap op de plaats waar de nieuwe tepel dient gevormd te worden.
Dit zal leiden tot nieuwe kleine littekens ter hoogte van de borst in de nabijheid van de nieuw gevormde tepel. Deze littekens zullen echter gecamoufleerd worden door de tatoeage van het tepelhof en tepel. Af en toe kan de tepel gereconstrueerd worden door transplantatie van een gedeelte van de andere tepel. Dit natuurlijk enkel als deze groot genoeg is om een gedeelte te ontnemen.

Ook het tepelhof wordt niet langer gereconstrueerd met huidenten ontnomen elders op het lichaam. Het tepelhof wordt nagebootst door tatoeage van de tepelhof regio. Deze tatoeage vindt plaats ongeveer één tot drie maanden na de reconstructie van de tepel.
Tatoeage is echter geen definitieve procedure en dient dikwijls herhaald te worden na enige jaren omwille van vervagen van het pigment.

Een keuze maken

Als een patiënte kiest voor borstreconstructie, moet ze twee belangrijke beslissingen nemen:

  • wordt het een onmiddellijke of een laattijdige reconstructie
  • wordt het een reconstructie met synthetische implantaten of met lichaamseigen weefsel

Onmiddellijke of laattijdige reconstructie?

De volgende factoren kunnen meespelen in het maken van een keuze:

  • Pluspunten van de onmiddellijke reconstructie:
    • De patiënte wordt niet geconfronteerd met het gemis van een borst.
    • Eén ingreep in de plaats van twee betekent minder kosten, minder lichamelijke problemen na operatie en anesthesie en minder hersteltijd
  • Voordelen van de latere reconstructie:
    • Meer bedenktijd om de reconstructietechniek te kiezen.
    • De eventuele tekortkomingen van de reconstructie worden beter aanvaard.
    • Voor de patiënte die chemotherapie moet ondergaan, een kleinere kans op infectie van de gereconstrueerde borst (vooral bij prothesereconstructies).

Reconstructie met synthetische implantaten of met lichaamseigen weefsel?

  • Synthetische implantaten:
    • kunnen scheuren of andere beschadigingen oplopen, ze kunnen verharden en het is mogelijk dat ze ooit moeten worden vervangen
    • de operatie (en anesthesie) is van kortere duur
    • de herstelperiode is korter en de pijn na de operatie minder
  • Lichaamseigen weefsel
    • de nieuwe borst is zacht en ziet er natuurlijker uit
    • er worden geen lichaamsvreemde voorwerpen in het lichaam gebracht
    • de gereconstrueerde borst maakt een normale fysiologische evolutie door w.b. leeftijdsprogressie en gewichtsschommeling
    • de operatie duurt lang, de post-operatieve ongemakken zijn niet te onderschatten, maar verdwijnen volledig zeker bij spiersparende ingrepen
    • de herstelperiode duurt langer
    • complicaties komen bijna uitsluitend voor tijdens ziekenhuisverblijf

Dr. G. Fabre
Dr. M. Vandevoort

Borstcentrum Midden West-Vlaanderen Sint-Andries Ziekenhuis - Tielt Sint-Jozef Ziekenhuis - Izegem H.-Hartziekenhuis Roeselare-Menen vzw Stedelijk Ziekenhuis - Roeselare